Мигрень

Сакс Оливер

История болезни № 65. Афазическая и парестетическая аура, сопровождающаяся «глупым» аффектом и насильственным смехом

Эта больная – спокойная уравновешенная девочка пятнадцати лет, страдающая нечастыми, но тяжелыми приступами классической мигрени. В моем кабинете во время осмотра она в течение сорока пяти минут переживала ауру, во время которой безостановочно хихикала. Одновременно у нее наблюдалась тяжелая афазия и парестезии, переходящие с одной конечности на другую. Когда она оправилась от этого состояния, то пожаловалась на него так: «Я сама не знаю, чему смеялась. Я просто не могла сдержать смех. Все казалось мне смешным – как будто на меня действовал веселящий газ».

История болезни № 69. Сложная

зрительная аура, следующая за сильным возбуждением

Мужчина 23 лет страдает приступами классической мигрени и изолированными аурами с раннего подросткового возраста. Возникновению приступа предшествует период повышенной активности и приподнятого настроения, доходящего до степени мании. Так, однажды утром больной – обычно очень собранный и аккуратный мотоциклист – вдруг обнаружил, что несется с умопомрачительной скоростью и во все горло распевает песни. Потом появилась мерцающая скотома и нарушения восприятия более высокого порядка. Больной описывал концентрические линии скотомы, как «борозды вспаханного поля… Я видел их между строчками книги, которую я в это время читал, но книга стала казаться мне огромной, а борозды выглядели как гигантские расщелины, разделявшие строки сотнями футов». Когда мерцание прекратилось, больной ощутил «подавленность и пустоту, как после приема бензедрина».

В тот раз больной ощущал после ауры обычную сосудистую головную боль и сильные боли в животе продолжительностью около 10 часов. Эти симптомы прошли очень резко, а потом пришло чувство «удивительного покоя».

История болезни № 70. Мозаичное и кинематографическое зрение

Мужчина сорока пяти лет, с детства страдающий частыми мигренозными аурами и редкими приступами классической мигрени. Аура обычно имеет вид мерцающих скотом и парестезий, но в ряде случаев основным симптомом является мозаичность зрения. Во время таких эпизодов он видел фрагменты зрительных образов «срезанными», искаженными или рассыпающимися, отдельные части изображения, казалось, состояли из фрагментов с острыми краями. Эти образы больной сравнивает с картинами раннего Пикассо. Чаще, однако, у больного возникает кинематографическое зрение. Такая аура обычно провоцируется световыми мельканиями определенной частоты, например мельканиями на экране плохо настроенного телевизора. Кинематографическое зрение у этого больного можно вызвать и целенаправленно, в эксперименте со стробоскопом. В обоих случаях кинематографичность восприятия сохраняется в течение нескольких минут после прекращения стимуляции, а затем развивается тяжелый приступ классической мигрени.

История болезни № 14. Эквиваленты множественной ауры

Женщина сорока восьми лет, страдавшая до двадцатилетнего возраста приступами классической мигрени, с тех пор страдает только изолированными аурами и эквивалентами мигрени. Так, у нее часто возникают мерцающие скотомы, не сопровождаемые парестезиями, а иногда возникают парестезии в губах и кистях рук, но они не сопровождаются появлением скотом. Тяжелые ауры со скотомами сопровождаются сильной «тоской души» и за ними следуют обмороки. Однако у больной случаются и медленно развивающиеся обмороки, а также приступы сильного страха, не сопровождающиеся сенсорными галлюцинациями и продолжающиеся от 10 до 20 минут. Представляется, что все это – варианты мигренозной ауры.

Другие разновидности мигренозной ауры, переживаемые в разное время одним и тем же человеком, описаны ниже с любезного разрешения коллеги, с детства страдающего частыми мигренозными аурами и редкими приступами классической мигрени. Он передал мне краткие замечания по поводу ряда приступов и подробное описание двух необычных приступов.

История болезни № 75. (а) Ночной кошмар, за которым следует появление в поле зрения двух, рывками приближающихся, мерцающих источников белого света. Возникает окрашенный сильным страхом аффект, с чувством несоответствия страха содержанию кошмарного сновидения. После этого развивается приступ классической мигрени.

(б) Ночной кошмар, внезапно сменяющийся возникновением кинематографического зрения, мелькание застывших изображений сохраняется в течение первых десяти минут бодрствования.

(в) Кошмарные видения, возникающие на фоне бодрствующего сознания, сопровождающиеся ощущением сильной тревоги, насильственными воспоминаниями и нарушениями речи при попытке заговорить. Длительность: около 30 минут, без каких-либо последствий.

Следующее описание я привожу полностью:

«Это

было вечером одного жаркого летнего дня. Я ехал на мотоцикле по проселочной дороге. На меня вдруг снизошло небывалое спокойствие, у меня возникло чувство, что я уже когда-то переживал этот момент в этом самом месте – несмотря на то что я знал, что никогда раньше не ездил по этой дороге. Я чувствовал, что этот летний вечер существовал всегда и что я застыл в одном нескончаемом мгновении. Я остановился, слез с мотоцикла и через несколько минут ощутил покалывание в кистях, носу, губах и языке. Казалось, что эти покалывания следуют с такой же частотой, как вибрации мотоцикла, и сначала я думал, что это следовое действие вибрации. Но это объяснение не подтвердилось, потому что чувство вибрации с каждой секундой становилось все сильнее, начав постепенно распространяться от кончиков пальцев на ладони, а потом на предплечья. Потом изменилось зрительное восприятие; все, на что бы я ни посмотрел, начинало двигаться; вокруг меня колыхались, словно кипя, деревья, трава, облака и т. д. Все колебалось, дрожало и рвалось ввысь, словно в экстазе. Стрекотание сверчков захлестнуло меня, и стоило мне закрыть глаза, как это их пение превратилось в переливание красок, что показалось мне точным переводом на язык образов окружавших меня звуков. Приблизительно через двадцать минут парестезии, достигшие локтей, повторили свой путь в обратном порядке и прекратились. Зрительное восприятие вернулось к норме, исчезло ощущение экстаза. Меня охватило чувство некоторой подавленности, а потом началась головная боль».

В этом детальном описании есть несколько очень интересных мест; возникновение джексоновских парестезий, возникших, очевидно, в такт вибрации мотоцикла; этот феномен, вероятно, сходен с возникновением мерцающей скотомы в ответ на световые мелькания той же частоты; «вихревые» движения зрительных образов, чувство остановки времени и d'ej`a vu и не в последнюю очередь ощущение синестетического тождества слуховых стимулов и зрительных образов.

Следующее описание я тоже привожу почти полностью, ибо оно хорошо передает типичные признаки мигренозного делирия:

«Все началось с обоев, которые вдруг начали сверкать, как рябь на поверхности воды. Через несколько минут я ощутил вибрацию в правой кисти. Было такое впечатление, что рука лежала на корпусе играющего фортепьяно. Потом в поле зрения медленно поползли точки и вспышки. Перед глазами возник колеблющийся и поминутно меняющийся рисунок турецкого ковра. Появились изображения лучистых, раскрывающихся цветов. Все приобретало какие-то новые грани и множилось на глазах: на меня надвигались какие-то пузыри, я видел пчелиные соты, с открывающимися и закрывающимися отверстиями. Эти картины ошеломляли, когда я закрывал глаза, но образы оставались, хотя и более смутные, при открытых глазах. Все это продолжалось около 20–30 минут, а потом возникла раскалывающая головная боль».

Структура ауры

Мигрень описывают часто, но так же часто ставят неверный диагноз, потому что описывают ее с точки зрения какого-то одного симптома. Так, простую мигрень можно диагностировать по головной боли, а мигренозную ауру по скотоме: такие описания смехотворно неадекватны в клиническом смысле и допускают формулирование столь же абсурдных патофизиологических теорий (мы обсудим это в главе 10). Обсуждение и примеры из историй болезни указывают на богатство и сложность симптоматики ауры. Встретиться с единственным симптомом, каким проявляется простая мигрень, это такая же редкость, как мигренозная аура, выраженная одним-единственным симптомом. Тщательный расспрос и наблюдение обычно позволяют выявить два, пять или дюжину симптомов, протекающих в унисон. Не все эти проявления могут иметь место на одном и том же функциональном уровне (в том смысле, что скотомы и парестезии предполагаются заранее): простые по форме галлюцинации, проецируемые в поле зрения или в поле тактильных восприятий, могут сопровождаться сенсорными нарушениями большей сложности (например, мозаичным зрением), расстройствами механизмов возбуждения (колебаниями уровня сознания и т. д.), аффектами и поражениями высших интегративных функций.

Далее, симптомы мигренозной ауры вариабельны и могут быть различными в течение разных приступов у одного и того же больного: иногда в клинической картине доминирует скотома, иногда – афазия, иногда аффективные расстройства и т. д., что приводит к большой вариабельности «эквивалентов», как мы уже видели на примере расщепления и синтеза симптомов при простой мигрени. Таким образом, мигренозная аура, так же как и простая мигрень, имеет сложный, составной характер; она состоит из сочетания собранных воедино разнообразных компонентов или модулей, способных соединяться в бесконечно разнообразные комбинации.