Эксперт № 26 (2014)

Эксперт Эксперт Журнал

Многие классы препаратов претерпевают подобную эволюцию. Десятки лет при фибрилляции предсердий весь мир пользовался практически одним антикоагулянтом — препаратом, разжижающим кровь и предотвращающим тромбозы, которые являются одной из основных причин инсультов, — варфарином. Это действительно эффективное лекарство, но, к сожалению, имеющее ряд ограничений при приеме и требующее постоянного контроля. В крови пациента, принимающего варфарин, должна поддерживаться определенная концентрация препарата. Если его будет меньше — риск тромбоза возрастает, больше — грозит кровотечениями. «За последние пять лет в мире появилось четыре новых пероральных коагулянта. Лет пятнадцать назад ученые заинтересовались, как можно создать препарат, который смог бы заменить варфарин, — рассказывает медицинский директор компании Bayer в России Дмитрий Власов . — По эффективности в снижении риска инсультов новые препараты не уступают варфарину, но при этом

обладают значительно более высокой безопасностью. В отличие от варфарина они удобнее — сочетаются с любыми продуктами и другими лекарственными препаратами, что очень важно для пациентов, которые принимают несколько лекарств. Еще одно важное преимущество — не нужно постоянно контролировать концентрацию препарата в крови». В копании Bayer был разработан пероральный коагулянт, который принимается всего один раз в день. На сегодня это самый назначаемый в мире препарат нового класса антикоагулянтов.

В Европе до 70% населения пьют статины как витамины, принимают препараты, разжижающие кровь. Особенно в зрелом возрасте, когда риск развития сердечно-сосудистых осложнений возрастает. У нас же часто бывает, что люди сталкиваются с проблемой, когда уже жахнет. Падают в обморок и попадают на стол к хирургам для удаления бляшек или стентирования, падают с инсультом или инфарктом, где результат уже может быть не всегда прогнозируемым. Инсульты и инфаркты — это наша российская катастрофа. Может, поэтому несколько лет назад Минздрав принял решение о создании центров высокотехнологичной помощи, где концентрируются специалисты высокого класса, новейшее оборудование для диагностики и лечения. «Сейчас, если у пациента есть признаки серьезных сердечно-сосудистых нарушений, его везут в такой центр, — говорит Оганов. — И его шансы выжить существенно возрастают, поскольку его проблемы можно решить, в частности, с помощью современных эндоваскулярных технологий».

Мне приходилось наблюдать, как быстро и ловко делаются подобные операции в Бакулевском центре. Пять минут в одной операционной, пять минут в другой провел руководитель отделения рентгенэндоваскулярной диагностики и лечения Научного центра сердечно-сосудистой хирургии имени Бакулева академик РАМН Баграт Алекян . Через день пациенты уже могут идти домой и приступать к работе. «У нас в стране 50–55 процентов больных умирает от заболеваний сердца и сосудов. Очень распространен острый инфаркт миокарда или острый коронарный синдром, который быстро приводит к летальному исходу. 20–25 процентов больных умирает, остальные 75–80 процентов становятся инвалидами, — рассказывает Баграт Алекян. — Благодаря новым методам рентгенэндоваскулярной хирургии лечить острый инфаркт миокарда можно оперативно. Если мы быстро поставим стент, мы предотвратим инфаркт».

Первые стенты действовали зачастую лишь временно, потому что бляшки умудрялись прорастать сквозь них. Но в начале нынешнего века придумали стент с лекарственным покрытием, которое прекращает рост холестериновых бляшек и их прорастание, чуть позже придумали биоразлагаемый каркас. «Подобно металлическому стенту, каркас, разработанный компанией Abbot, открывает просвет закупоренного сосуда и восстанавливает кровоток к сердцу, однако в отличие от металлического стента каркас через некоторое время растворяется в сосуде, — рассказывает руководитель подразделения эндоваскулярного оборудования компании Abbott в России Сергей Антонов . — В результате потенциально сохраняется большая гибкость сосуда. К тому же каркас позволяет значительно расширять возможности терапии, для которых металлические стенты могут стать ограничением». Сейчас этот новый продукт, применяемый с недавних пор в 60 странах мира, доступен и в России.

Фантастической разработкой Баграт Алекян считает аортальный клапан, который можно устанавливать через катетер, не делая операцию на открытом сердце. По словам Алекяна, в его области за последние годы появилось еще много технологий. Например, снижать артериальное давление, если не действуют никакие препараты, можно с помощью радиоизлучения, подводимого катетером к нервным окончаниям и разрушающего эти окончания. После чего давление снижается на 30 мм. «Появились искусственные водители ритма, имплантируемые дефибрилляторы, — продолжает Рафаэль Оганов. — Иногда внезапная смерть вызывается внезапной фибрилляцией желудочков. Сейчас пациентам с высоким риском подсаживают дефибриллятор, который в случае приступа автоматически дает разряд, и фибрилляция прекращается».

Таблица:

Вклад фарминдустрии в здоровье

От инсульта, депрессии, пьянства

Инсульты чрезвычайно распространены как в России, так и во всем мире. Считалось, что после инсульта человек однозначно становится инвалидом. Но лучшее понимание болезни позволило применять инновационные методики реабилитации. «Раньше людей сразу после инсульта старались как можно меньше поворачивать в постели и вообще беспокоить, — рассказывает

заместитель директора по научной работе и руководитель отделения нейрореанимации Научного центра неврологии член-корреспондент РАМН Михаил Пирадов . — Сейчас неврологи уже в первые сутки начинают активизировать пациента, в каком бы состоянии он ни находился, даже при тяжелых инсультах. В частности, в нашем центре мы широко применяем роботизированные компьютеризированные системы. Если не работает рука или нога, кладем их в специальные приспособления, которые начинают их разрабатывать под наблюдением специалиста. При этом человек может быть даже в коме. Исследования показывают, что ранняя реабилитация очень эффективно повышает качество жизни после инсульта. Часто человек не только способен выполнять обычные действия, но и может вернуться к обычной работе, если она не связана с большими физическими нагрузками. Мы наблюдали пациентов, которым роботизированная реабилитация помогала даже спустя два года после инсульта. Но конечно, лучше, если это делается сразу».

Профессор Пирадов рассказывает, что в помощь неврологам за последние годы было разработано большое количество инновационного оборудования, как диагностического, так и лечебного и реабилитационного: «Локомотивом прогресса в неврологии, конечно, стала компьютерная томография. Она впервые была введена в практику в начале 1970-х. К настоящему времени появилось много методов томографической диагностики, которые дают возможность на самых ранних этапах обнаружить те или иные изменения в мозге, к примеру очень четко увидеть очаг инсульта. А чем быстрее и точнее диагностика, тем быстрее и эффективнее лечение»

Одной из самых передовых технологий лечения сейчас стала навигационная транскраниальная неинвазивная магнитная стимуляция, которая позволяет сконцентрировать силу магнитного поля в пораженной инсультом области диаметром всего 2–3 мм, сгенерировать электрические импульсы, которые, распространяясь по нервам, подчас способны пробудить, казалось бы, безнадежно поврежденные структуры мозга.

«Еще одно важное достижение в области лечения инсультов — гемикраниэктомия, — говорит Михаил Пирадов. — При тяжелых инсультах одним из частых осложнений является отек головного мозга, который нередко приводит к смерти. Мозг отекает и разбухает. А череп его сдерживает. У взрослых имеется только одно отверстие, куда может выйти вспученный мозг, — большое затылочное. Но именно в этой области находятся дыхательный и сосудодвигательный центры. Когда разбухший мозг их буквально вталкивает в это отверстие и прижимает к стенкам, пациент умирает от остановки сердца или дыхания». Сейчас оперативно можно снять часть черепной коробки, дать мозгу выйти за ее пределы, а через несколько недель, когда мозг вернется к своим нормальным размерам, поставить часть черепной кости на место. Такую методику стали практиковать в 1990-е, но широко — с 2007 года. И она спасла многих людей.

Что касается лекарственных препаратов, применяемых для профилактики инсультов, то они примерно те же, что и в области кардиологии: снижающие артериальное давление, улучшающие текучесть крови, понижающие уровень холестерина. Они постоянно совершенствуются, становясь все более безопасными и эффективными. «Сравнительно новый тренд, а я бы сказал, возрожденный на новом уровне старый — персонализированный подход к пациентам, — продолжает Михаил Пирадов. — Мы, к примеру, проводим исследование, которое позволит понять, почему такой широко распространенный препарат для профилактики сердечно-сосудистых осложнений, как аспирин, действует не на каждого человека, а только на троих из четырех. С помощью специальных диагностических тест-систем мы выясняем, какое средство будет максимально эффективным для каждого конкретного пациента. Ведь мы лечим не инсульт, а больного».

Инновации позволяют воздействовать на мозг неинвазивно

Фото: Олег Сердечников

Среди заболеваний центральной нервной системы сейчас к лидерам быстро подбираются расстройства психики. ВОЗ сравнивает их распространение с настоящей эпидемией. По оценкам ВОЗ, от депрессии во всем мире страдает около 350 млн человек, 150 млн лишается трудоспособности. Подбирать к ней терапию стали давно. Примерно с 1950-х стали применяться первые антидепрессанты. Но как часто бывает, они были эффективны далеко не для всех и зачастую имели немало побочных эффектов. Все это и объясняет продолжающиеся попытки ученых создать более эффективные препараты. Компания Lundbeck, концентрирующая свои разработки в области центральной нервной системы, сейчас регистрирует в России вортеоксетин — инновационный антидепрессант с мультимодальным механизмом действия, определяющим наличие целого комплекса терапевтических эффектов. Помимо устранения симптомов депрессии препарат оказывает выраженное влияние на когнитивные симптомы (нарушение концентрации внимания, запоминания, памяти, способности принимать решения).