Терапия пищевого поведения

Малкина-Пых Ирина Германовна

Тут идеализируется нарциссически самодостаточное тело, обходящееся без пищи и других плотских потребностей. Иногда используется рационализация в виде мифов о примате духа над телом, аскетизме и пуританстве, об альтруистичной хлопотунье («Белоснежка и семь гномов»). На вооружение берутся идеи о том, что худые здоровее толстых, что аскетизм обостряет ум, что физическую слабость надо преодолевать закалкой, что растительные слабительные не являются настоящими слабительными и т. п. (Genlinghoff, Backmund, 1989). В итоге больной добивается повышенного внимания семьи (вторичная выгода) и символически отвергает мать.

Гиперкомпенсация неудовлетворенной

потребности больных в автономии переходит в стремление к самодостаточности и абсолютной независимости как жизненно важной цели. В соответствии с мазохистской установкой избирается роль жертвы. Настойчивое отрицание самопроизвольной рвоты объясняется не столько сокрытием болезни, сколько типичной аддиктивной защитой в форме отрицания. Отрицаются также признаки пола, игнорируется их обратное развитие и похудение тела. Наконец, отрицается возможность смерти. Некоторые пациентки упорно верят в девственное размножение. Таким образом, речь идет об идее самодостаточности как проявлении нарциссического всемогущества прегенитального характера. Повышенная двигательная активность больных обусловлена не только чувством голода, но и иллюзией всемогущества и независимости от внешних ресурсов. Кроме того, физическое изнурение играет роль искупления вины и очищения, а также способствует борьбе с «избыточным» весом. Нервная анорексия у мужчин рассматривается как проявление эдипова комплекса и комплекса кастрации (эротические чувства к матери, уход в болезнь как самонаказание за скрытую агрессию к отцу).

Как уже говорилось, существует глубинная связь питания с чувством безопасности, удовольствия и ощущением, что тебя любят. О. Фенихель (2004) указывает, что ребенок может отказываться от пищи из протеста против родительской фигуры. Затем негативные чувства переносятся на пищу, и нарушение питания может возникать во время любого конфликта между активностью и пассивностью. Препятствия к оральному обладанию провоцируют оральную агрессию – стремление кусать. С появлением совести орально-агрессивные тенденции вызывают чувство вины и потребность в самонаказании. Таким самонаказанием может стать отказ от пищи.

Самым суровым анальным запретом является поедание фекалий. Из-за неразрешенных анальных конфликтов происходит регресс к оральной стадии развития, где анальная установка проявляется в виде формулы: «Не позволю себя контролировать, буду есть, что захочу и когда захочу». У девочек на генитальной стадии развития еда связывается с зачатием и поеданием пениса. Отказ от еды может означать торможение мстительного варианта женского кастрационного комплекса: «Хочу не пищу, а любовь, пенис, ребенка». К. Меннингер (2000) рассматривает нервную анорексию как хроническую форму самоубийства.

Психологические теории, касающиеся причин нервной анорексии, основываются преимущественно на психодинамических концепциях: нервная анорексия в этом случае рассматривается как фобическая реакция избегания пищи, являющейся результатом сексуального и социального напряжения, которое вызвано физическими изменениями, связанными с пубертатом. Наступающая в результате этого недостаточность питания приводит к редукции сексуального интереса, что, в свою очередь, ведет еще к большим ограничениям в сфере питания.

Согласно другой динамической теории, в основе анорексии лежит успокоительная связь с теплым, но пассивным отцом и вина за агрессию к амбивалентной фигуре матери (Каплан, Сэдок, 1998). С одной стороны, пациент направляет на себя агрессию, которой наказывает себя за стремление

расстаться с матерью, воспринимаемое как «предательство». С другой стороны, отказ от пищи является попыткой получить любовь и заботу или, если это не удается, средством по меньшей мере разозлить других членов семьи, в том числе мать, и с помощью пищевого поведения установить над ними контроль. И на самом деле, во многих семьях пищевое поведение пациентов является всепоглощающей темой, которая вызывает преимущественно негативные реакции. В лечении больные пытаются перенести эту схему отношений на терапевта или персонал госпиталя.

Психодинамически отказ от пищи можно понимать также как защиту от всего инстинктивно-телесного, при этом манифестная защита сдвинута на оральный уровень. Навязчивое похудение часто интерпретируется как бегство от женственности: отказ от пищи воспринимается как телесный успех, когда похудение препятствует развитию женских форм. Отказ от пищи служит также своеобразной защитой от страха беременности. Нервная анорексия – это не только борьба против созревания женской сексуальности, это также попытка защиты от взросления в целом, за которой стоит чувство бессилия перед лицом нарастающих ожиданий мира взрослых (Любан-Плоцца и др., 1996).

Личностная предрасположенность к анорексии проявляется как дифференцированность в интеллектуальной сфере и ранимость в сфере эмоциональной. В анамнезе обращают на себя внимание сенситивность и недостаточная контактность, хотя девочки ничем не привлекают к себе внимания. На языке теории неврозов, у больных анорексией женщин чаще наблюдаются черты шизоидной личности. Во многих случаях еще до начала болезни можно выявить аутистические установки и социальную изоляцию. В процессе развития болезни все заметнее становятся сходные с бредом шизоидные аутистические признаки.

Часто больные производят впечатление социально компенсированных, добросовестных и послушных вплоть до полной подчиняемости. При этом они, как правило, обладают высоким интеллектом и являются блестящими учениками. Им свойственны духовные интересы, аскетичные идеалы, высокая трудоспособность и активность.

Психосексуальное развитие больных нервной анорексией заторможено, хотя месячные у них начинаются в среднем на год раньше, чем у сверстниц (Старшенбаум, 2005).

У больных отмечается дихотомическое мышление по типу «все или ничего», как у пограничных и депрессивных личностей. Поэтому, например, больная оценивает себя в зеркале либо как идеальную, либо как толстую и безобразную. Выделяют (Карсон и др., 2004) следующие личностные особенности, характерные для больных анорексией:

• им свойственна значительная эмоциональная сдержанность и когнитивная заторможенность;

• они предпочитают привычную, упорядоченную и предсказуемую обстановку, плохо адаптируются к переменам;

• они относятся к окружающим с повышенным почтением и послушанием;

• они избегают риска и реагируют на стресс выраженным возбуждением или сильными эмоциями;

• они фокусируются исключительно на процессе совершенствования.

Указанные особенности личности затрудняют адаптацию к половому созреванию и жизненным переменам, характерным для юношеского возраста. Анорексия часто начинается после того, как девочка о ней прочла или кто-то из знакомых попал с этой болезнью в больницу. Событием, вызывающим анорексию, может стать фрустрация, связанная с весом тела (обидные замечания сверстников, отказ в приеме в хореографическую группу и т. п.).