Мои пациенты

Цивьян Яков Леонтьевич

Из совершеннейшего биологического амортизатора диск и работающие с ним синхронно истинные суставы позвоночника превращаются в разболтанное, плохо работающее устройство. Такие изменения претерпевают все межпозвонковые диски в процессе старения человека. Однако если этот возрастной физиологический процесс протекает постепенно, длительно во времени, то человеческий организм успевает адаптироваться, приспособиться к этим вновь возникшим условиям, и хотя в межпозвонковом диске произошли значительные изменения, болезни не возникает… Но если в процессе развития этих дегенеративных изменений в межпозвонковом диске под влиянием неосторожного движения, внезапной вертикальной нагрузки, простуды, охлаждения, иногда даже чихания и смеха эти дистрофические изменения быстро увеличатся – ну, скажем, внезапно произойдет разрыв фиброзного кольца и выпадание большого количества масс мякотного ядра, – тогда инволютиновый – возрастной – процесс превращается в болезнь, которая внешне и проявляет себя болями в пояснице, в ноге или одновременно – и в ноге и в пояснице. Если выпадание масс мякотного ядра было массивным, то возникает

более тяжелое проявление болезни в виде одно- или двухстороннего паралича, как это было у жены художника.

Описанные боли в пояснице или ноге, или, еще раз повторяю, в ноге и пояснице одновременно, могут порождаться самыми различными анатомическими субстратами и изменениями в области межпозвонкового диска, или вернее – позвоночного сегмента. Значит, одинаковая совершенно по клиническим проявлениям болезнь по сути своей может возникнуть от различных причин. Что это действительно так, убедительно показал шведский ученый Карл Гирш. Волонтерам (добровольцам) с помощью шприца и тонкой иглы он вводил в полость истинных суставов позвоночника раствор поваренной соли. Такая манипуляция приводила к немедленному возникновению сильных болей в пояснице, в ноге, а у ряда добровольцев и в пояснице и в ноге одновременно, болей, аналогичных тем, которые наблюдаются у пациентов с грыжами межпозвонковых дисков. Это наблюдение К. Гирша оказалось весьма важным. Оно показало, что не только грыжи диска могут вызвать сумму симптомов, характерных для болей в ноге и пояснице, – синдром люмбоишиалгии. Различные ситуации в измененном межпозвонковом диске могут привести к проявлению болезни. Следовательно, в каждом отдельном случае мало констатировать наличие дистрофических изменений в межпозвонковом диске. Важно выяснить те непосредственные причины, которые вызвали болезнь.

Заподозренный мною острый разрыв фиброзного кольца поясничного межпозвонкового диска с массивным выпаданием масс мякотного ядра основывался на внезапно возникшем неполном параличе ног у молодой и совершенно ранее здоровой женщины. Мои предположения следовало объективировать и подтвердить неоспоримыми данными, что в последующем должно было стать основой для оперативного вмешательства.

Этим и отличается работа врача-хирурга от работы врачей других специальностей. Если врач-терапевт ошибся в характере заболевания и назначил несоответствующее болезни лечение, которое не дало желаемого результата, то врач может это лечение заменить другим и в конце концов помочь пациенту. Лечебная процедура у врача-хирурга – это оперативное вмешательство, и ненужное, напрасно проделанное, оно может принести человеку значительный вред, порой непоправимый. По этой простой причине врачу-хирургу нужен всегда очень точный диагноз, а хирургу-ортопеду в особенности, потому что чаще всего он, хирург-ортопед, производит сложные и большие операции, порой операции повышенного хирургического риска, не по жизненным показаниям. Вот и жена художника, о которой я рассказываю, если диагноз подтвердится обследованием, должна подвергнуться операции на позвоночнике для того, чтобы избавиться от болей и восстановить движения в ногах, чтобы стать здоровой. Но имеющаяся у нее болезнь не угрожает ее жизни непосредственно, сейчас. Если ее не оперировать, она останется инвалидом. Но зато ей не будет сделана операция, связанная с риском для жизни.

Врач-хирург не имеет права на ошибку. Его ошибка дорого обходится пациенту. Врач-хирург как сапер в бою. Но в отличие от сапера, всю жизнь в бою. В бою за здоровье своих пациентов…

Жену художника поместили в клинику. Началось клиническое обследование – изучение организма пациентки, тех отклонений, которые возникли в нем под влиянием болезни, чтобы по ним – по этим отклонениям – определить суть болезни, ее материальную сущность. Для этого я должен был четко и ясно ответить себе по крайней мере на три вопроса: действительно ли возникшая болезнь связана с межпозвонковым диском? Если с диском, то с каким именно? Какие изменения в межпозвонковом диске привели к возникновению болезни?

Только совершенно достоверные ответы на эти вопросы позволят мне понять суть возникших патологических изменений в организме больной, и я смогу составить четкий и рациональный план лечения.

Трудности распознавания болезней позвоночника заключаются в том, что, как я уже говорил выше, многие болезни протекают с признаками – симптомами, во многом похожими друг на друга, почти аналогичными. Эти признаки могут отличаться друг от друга очень тонкими нюансами, порой неуловимыми и доступными только весьма опытному, много повидавшему врачу. Боли в пояснице, слабость в ногах, расстройство чувствительности в них, потеря движений – все то, что возникло у жены художника, в своей основе может иметь самые различные причины – и разрыв дегенерированного диска, и опухоль, и воспалительный процесс в спинном мозге, позвоночнике, околопозвоночных тканях. Причиной жалоб могут быть самые разнообразные заболевания, протекающие на значительном отдалении от кажущегося места болезни и не зависящие от позвоночника. Поэтому-то и возник самый первый вопрос. Хоть он и первый, но далеко не самый трудный. Ответ на него я получу, осмотрев пациентку, наблюдая за нею, проводя клиническое и рентгенологическое обследование.

Наблюдение за больной – ежедневные осмотры, проверка функции больного органа – убеждает меня в том, что болезнь исходит из нижнего поясничного отдела позвоночника. Именно здесь кроется причина страданий пациентки. За это говорит целый ряд совершенно неоспоримых местных признаков. Для подтверждения и детализации этих клинических данных проведено рентгенологическое обследование. Вот передо мною шесть больших рентгеновских снимков, на которых изображен костный

скелет поясничного отдела позвоночника. В своем обиходе мы называем такие снимки спондилограммами, что позволяет одним словом дать представление о том, что это «рентгеновские снимки позвоночника». Это экономно и удобно. На спондилограммах четко и ясно отображаются только костные структуры позвоночного столба. Связки, межпозвонковые диски и другие мягкотканные образования на обычных рентгеновских снимках не видны. Их состояние, характер возникших в них изменений и другие интересующие врача вопросы выясняются по тем изменениям, которые происходят в смежных позвонках и «пустоте», которую, применительно к рентгеновскому снимку, мы называем «межпозвонковым пространством». Эта «пустота» – межпозвонковое пространство – и есть рентгеновское отображение межпозвонкового диска. Вот на рентгеновских снимках я вижу, что поясничный межпозвонковый диск, расположенный между четвертым и пятым поясничными позвонками, значительно сужен. На спондилограмме хорошо видно, что нижняя часть тела четвертого поясничного позвонка и верхняя часть тела пятого поясничного позвонка имеют более плотную костную структуру, чем другие отделы этих тел: в этих местах тень на рентгеновской пленке более плотная, густая. Мы, врачи, говорим, что здесь кость склерозирована. А это неоспоримый, совершенно достоверный признак выраженного дистрофического процесса в межпозвонковом диске, залегающем между телами этих двух позвонков. В данном случае склероз кости – ее уплотнение – верный признак снижения жизнедеятельности кости и нарушения ее кровоснабжения. Это свидетельство того, что в данном отделе позвоночника костная ткань тел позвонков испытывает перегрузки, что привело к нарушению ее нормального функционирования. У верхнего края тела пятого поясничного позвонка определяется костный выступ – разрастание кости в форме небольшого крюка или, вернее, скобы. Этот костный вырост расположен строго перпендикулярно по отношению к длинной оси позвоночника. Это важно, потому что встречаются и другие разрастания костной ткани, исходящие из тел позвонков, но расположенные параллельно длинной оси позвоночника. Костные разрастания, обнаруженные у жены художника, свидетельствуют о том, что ее четвертый межпозвонковый диск не в состоянии полноценно удерживать четвертый и пятый позвонки друг около друга, что они смещаются один относительно другого по горизонтальной плоскости, чего не бывает в нормальном позвоночнике человека при полноценных межпозвонковых дисках. Следовательно, это признак разболтанности, изношенности диска, признак его несостоятельности.

Несостоятельность диска подтверждается и тем, что тело четвертого – вышележащего позвонка на полтора-два миллиметра сдвинуто кзади. Это тоже верный признак неполноценности диска. На спондилограммах, произведенных в три четверти, в так называемых косых проекциях, отчетливо видно уменьшение вертикального размера межпозвонкового отверстия, – того самого отверстия, в котором проходит нервный корешок. Это значит, что он ущемлен или может оказаться ущемленным в этом отверстии. А ущемление спинномозгового корешка приводит к болям в том отделе ноги, к которому идет этот корешок, или к извращению, снижению, а также полному исчезновению чувствительности. И, наконец, так называемые функциональные спондилограммы – рентгеновские снимки, сделанные в положении крайнего сгибания и крайнего разгибания, – тоже свидетельствуют о неполноценности четвертого поясничного диска, так как в положении крайнего разгибания тело четвертого поясничного позвонка еще больше смещается кзади. Вот такую довольно обширную информацию я получил при чтении спондилограмм. Но этого мне мало. Полученная информация лишь свидетельствует о том, какой диск поврежден болезненным процессом.

Теперь мне очень важно узнать, какие изменения произошли в этом большом диске. Для этого следует прибегнуть к дискографии – контрастному рентгеновскому исследованию, заключающемуся в том, что в заподозренный диск вводится рентгеноконтрастное вещество – вещество, которое задерживает рентгеновские лучи, чтобы получить соответствующее отображение на рентгеновской пленке. Это уже диагностическая операция, так как ввести рентгеноконтрастное вещество в середину диска я могу только путем пункции – прокола диска длинной иглой, насаженной на шприц. Через эту иглу, кончик которой войдет в центр межпозвонкового диска, и будет введен раствор контрастного вещества. Этот раствор, пропитав ткани, позволит определить форму диска и возникшие в нем изменения.

Проведенное таким образом исследование дало очень важные сведения. Оно наглядно и убедительно показало, что четвертый поясничный межпозвонковый диск не только подвергся тяжким изменениям, но что задне-наружная стенка его фиброзного кольца разорвана и в нее выпало большое количество масс мякотного ядра, измененного дистрофическим процессом. Это заключение было сделано на основании того, что контрастное вещество широкой темной полосой виднелось ниже места его введения. Ко времени окончания дискографии были готовы и все необходимые анализы. Можно было приступить к обобщению полученных данных – данных наблюдения за пациенткой и клинических осмотров, специального ортопедического и рентгеновского обследования и, наконец, информации, полученной от исследования крови, мочи и спинномозговой жидкости.

При болезнях позвоночника и спинного мозга исследование спинномозговой жидкости совершенно обязательно. По своим пациентам я знаю, что среди людей бытует представление о какой-то опасности, якобы существующей при проколе позвоночника для взятия спинномозговой жидкости. Это представление совершенно неправильное и необоснованное. Процедура эта совершенно безопасная и не таит в себе никаких угроз здоровью человека, если, конечно, она выполнена, как положено. Но ведь и обычная пища, которую мы повседневно едим, если она не приготовлена, как положено, принесет не пользу, а вред.