Инфекционные болезни
Шрифт:
II. Наличие в анамнезе не менее одного из указанных факторов: а) принадлежность к одной из групп риска (гомосексуалисты; проститутки; наркоманы, использующие препараты в инъекциях; лица, которым часто переливают кровь; больные гемофилией); б) болезни, передающиеся половым пугем; в) рецидивирующие инфекции; г) новообразования; д) пребывание за границей в эндемических по СПИДу районах.
III. Наличие у больного не менее одного из перечисленных патологических признаков, выявляемых при объективном обследовании: а) изменения на коже и слизистых оболочках (герпетическая сыпь, лейкоплакия, микозы, папилломы и т.д.); б) полиаденопатия, лимфома; в) повторная пневмония,
Выявление у больного двух и более жалоб или одного и более признаков служит основанием для дальнейшего наблюдения и лабораторного обследования на ВИЧ-инфекцию.
Лабораторная диагностика ВИЧ-инфекции включает: а) определение циркулирующих в крови антител, антигенов и иммунных комплексов; культивирование вируса, выявление его геномного материала и ферментов; б) оценку функций клеточного звена иммунной системы.
Лабораторная диагностика ВИЧ-инфекции построена по трехэтапному принципу. Первый этап – скрининговый, предназначен для выполнения первичных исследований крови на наличие антител к белкам ВИЧ. Второй этап – референтный, позволяет с помощью специальных методических приемов уточнить (подтвердить) первичный положительный результат, полученный на скрининговом этапе. Третий этап – экспертный, предназначен для окончательной проверки наличия и специфичности маркеров ВИЧ-инфекции, выявленных на предыдущих этапах лабораторной диагностики. Необходимость нескольких этапов этого вида диагностики обусловлена прежде всего экономическими соображениями (стоимость проведения одного экспертного исследования составляет от 20 до 500 долларов США, скринингового – от 0,5 до 1).
В практике применяется несколько тестов, позволяющих с достаточной степенью достоверности выявлять ВИЧ-инфицированных:
• ИФА – характеризуется большой чувствительностью, обладает меньшей специфичностью, чем нижеследующие;
• иммунный блот – весьма специфичный и наиболее часто используемый тест, позволяющий дифференцировать ВИЧ-1 и ВИЧ-2;
• антигенемия р25-тест эффективен в начальных стадиях заражения;
• полимеразная цепная реакция (ПЦР).
Лечение. Основные направления в лечении больных ВИЧ/СПИДом: 1) антиретровирусная терапия; 2) лечение суперинфекций и опухолей; 3) иммунокорригирующая терапия; 4) профилактика и лечение осложнений, вызванных медикаментозной терапией.
Антиретровирусная терапия направлена на подавление вирусной репликации и осуществляется с использованием трех основных групп препаратов: нуклеозидных и ненуклеозидных ингибиторов обратной транскриптазы (ИОТ), ингибиторов вирусных протеаз (ИП).
Нуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы (НИОТ), замещая естественные пиримидиновые (тимидин, уридин, цистидин) и пуриновые (аденозин, гуанозин) нуклеозиды, нарушают синтез провирусной ДНК и таким образом подавляют репликацию НIV.
Ненуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы (ННИОТ), взаимодействия с ревертазой (обратной транскриптазой) HIV, также предотвращают преобразование РНК в ДНК провируса и ограничивают вирусную репликацию.
НИОТ и ННИОТ дают эффект в период активной репликации HIV в инфицированных клетках, но не оказывают ингибирующего действия на стадии интегративной НIV-инфекции (провирус). При монотерапии указанными препаратами быстро формируются химиорезистентные варианты HIV, а длительное их использование приводит к развитию токсических медикаментозных эффектов, требующих специальной коррекции.
В отличие от этих препаратов ингибиторы протеаз избирательно подавляют
Сочетанное применение ИОТ и ИП оказывает более выраженную супрессию репликации HIV и замедляет возникновение резистентных штаммов вирусов.
Современная активная антиретровирусная терапия основана на длительном применении комплекса препаратов («тритерапия»): 2 препарата из группы НИОТ (обычно азидотимидин по 0,6 г в сутки + ламивудин по 0,3 г в сутки) в сочетании с препаратом группы ИП (индинавир по 2,4 г в сутки) или 2 препарата НИОТ (азидотимидин по 0,6 г в сутки + зальцитабин по 0,15 г в сутки) в сочетании с препаратом ННИОТ (ифавиренц по 0,6 г в сутки). Для предупреждения формирования химиорезистентности вирусов при антиретровирусной терапии комбинацию препаратов модифицируют.
В связи с большой частотой побочных токсических медикаментозных эффектов показания к проведению антиретровирусной терапии оцениваются в ходе тщательного обследования пациента с изучением комплекса факторов, прежде всего вирусной нагрузки (по числу копий РНК в 1 мл крови с использованием ОТ-ПЦР) и содержания СD4-клеток в 1 мкл крови. Активная антиретровирусная терапия показана при вирусной нагрузке более 20 000 копий РНК HIV в 1 мл крови и содержании менее 200 СD4-клеток в 1 мкл крови. В остальных случаях показания к лечению определяются с учетом комплекса клинико-лабораторных и эпидемиологических характеристик пациента.
Эффективность антиретровирусной терапии определяют с учетом снижения вирусной нагрузки, улучшения иммунного гомеостаза (в том числе по числу СD4-клеток) и динамики клинических показателей.
Вследствие частого сочетания ВИЧ/СПИД с герпесвирусными заболеваниями, туберкулезом и кандидозом большинству больных наряду с антиретровирусной терапией назначают противогерпетические, противотуберкулезные и антимикотаические препараты.
Профилактика. Мероприятия по предупреждению ВИЧ-инфекции в основном носят общий характер и должны проводиться дифференцированно в различных группах населения. В общем плане эти мероприятия аналогичны мероприятиям по профилактике вирусных гепатитов В, С, В и венерических болезней. Это прежде всего соблюдение в медицинских учреждениях санитарно-противоэпидемического режима, правил дезинфекции, очистки и стерилизации изделий медицинского назначения, борьба с наркоманией, проституцией, пьянством.
Большую роль в борьбе с ВИЧ-инфекцией играет пропаганда знаний о ВИЧ/СПИДе, профилактике сопутствующих заболеваний среди населения.
Обязательному медицинскому освидетельствованию на наличие ВИЧ-инфекции подлежат:
а) доноры крови, плазмы крови, спермы и других биологических жидкостей, тканей и. органов при каждом взятии донорского материала;
б) работники отдельных профессий, производств, предприятий, учреждений и организаций при проведении обязательных предварительных при поступлении на работу и периодических медицинских осмотров:
– медперсонал центров по борьбе со СПИДом, других учреждений, занятых обследованием, диагностикой, лечением, обслуживанием, судебно-медицинской экспертизой и другой работой с лицами, инфицированными ВИЧ и имеющими с ними непосредственный контакт;
– медперсонал лабораторий, обследующий на ВИЧ кровь и другие материалы от ВИЧ-инфицированных;
– сотрудники предприятий по изготовлению медицинских иммунобиологических препаратов, а также других организаций, работа которых связана с материалами, содержащими ВИЧ;